Demande d'appui

1 : Informations générales sur l’association nationale
2 : Présentation de l’association et de sa structure
3 : Demande d’appui et besoins spécifiques

1.1 Informations administratives

Nom de l’association

Date de création

Pays d’intervention

Adresse postale

Téléphone

Adresse e-mail

Site web / Réseaux sociaux

Numéro d’enregistrement officiel (le cas échéant)

1.2 Responsable légal

Nom et prénom

Fonction

Téléphone

Adresse e-mail

1.3 Personne de contact pour ce dossier (si différente)

Nom et prénom

Fonction

Téléphone

Adresse e-mail

2.1 Mission et objectifs de l’association

Objectif/Mission en 5 à 10 lignes

2.2 Budget annuel(Veuillez indiquer le budget annuel moyen sur les 1 à 3 dernières années)

Année/Montant(en fcfa/€)

2.3 Nombre d’adhérents et de bénévoles actuel·le·s

Adhérent·e·s

Bénévoles

2.4 Composition du Conseil d’Administration (Veuillez lister les membres actuels du CA avec leur fonction)

Nom et prénom

Fonction au sein du CA

Contact (e-mail ou téléphone)

3.1 Type de soutien recherché

(Cochez ou indiquez le ou les types de soutien que vous recherchez)
Appui technique / renforcement de capacités Appui financier Appui matériel Mise en réseau / plaidoyer Autre

3.2 Description du besoin (Expliquez brièvement pourquoi vous sollicitez notre appui et les résultats que vous espérez 15 à 20 lignes maximum)

Description du besoin

3.3 Pièces jointes à fournir (obligatoires)

Statuts de l’association Choose a file

Max. size: 128,0 Mo

Rapport d’activités ou bilan des 12 derniers mois Choose a file

Max. size: 128,0 Mo

Budget prévisionnel (si demande financière) Choose a file

Max. size: 128,0 Mo

Tout document jugé pertinent Choose a file

Max. size: 128,0 Mo

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